متن نامه یاد شده که برای سایت الف ارسال شده به شرح زیر است:

اعضای محترم و فرهیخته شورایعالی انقلاب فرهنگی

با سلام واحترام

در هفته های گذشته واکنش های گوناگونی از طرف گروههای مختلف نسبت به مصوبه شورای ستاد راهبری نقشه جامع علمی کشور در مورد افزایش ظرفیت رشته پزشکی مطرح شده است. طبق اعلام رسانه های رسمی کشور، تصمیم گیری نهایی در مورد افزایش ظرفیت رشته پزشکی با حضور سران محترم قوا در دستور کار جلسه سه شنبه این هفته شورا قرار دارد. این تصمیم از آن جهت که بر سلامت آحاد جامعه برای دهه های آینده تاثیر خواهد گذاشت تصمیم بسیار مهمی است و بنابراین طبیعی است که هر کسی-در هر سطحی- که دغدغه سلامت مردم را دارد نسبت به آن بی تفاوت نباشد. آنچه در پی می آید تحلیل سرکلاسی یک معلم دانشگاه برای دانشجویان دکترای مدیریت سلامت است که از سر همان دغدغه خطاب به شما بزرگواران منتشر می شود:

دلایل تصمیم:

برای این تصمیم دلایل مختلفی چه از طرف شورا و چه در رسانه ها مطرح شده است که می توان آنها را در پنج گزاره زیر جمع بندی کرد:

1.     سرانه پزشک به جمعیت در ایران در مقایسه با سایر کشورها پایین است.

2.     بسیاری از بیمارستانها به خصوص در شهرستانهای کمتر برخوردار از کمبود پزشک متخصص رنج می برند.

3.     مطب پزشکان بسیار شلوغ است که نشان دهنده تعداد ناکافی پزشک در کشور می باشد.

4.     وضعیت کمبود پزشک در کشور باعث شده که پزشکان درآمدهای نجومی داشته باشند.

5.     بسیاری ازنخبگان به علت ظرفیت فعلی جذب در دانشگاهها در رشته های پزشکی قبول نمی شوند که این باعث سرخوردگی و اتلاف توان و استعداد آنها شده است.

برای تایید گزاره هایی که به عنوان دلیل مطرح شده است شواهدی لازم است که در ادامه در ذیل هر دلیل در قالب سوالاتی پژوهشی مطرح شده است. 

دلیل اول "سرانه پزشک به جمعیت در ایران در مقایسه با سایر کشورها پایین است."

شواهد لازم برای تایید دلیل اول:

1.     سرانه مطلوب پزشک به جمعیت در کشور ما چقدر است؟ بدیهی است که این عدد با توجه به ساختار نظام سلامت هر کشوری می تواند متفاوت باشد و این گونه نیست که صرفنظر از مسایل ساختاری نظام سلامت یک شاخص استاندارد جهانی برای همه کشورها وجود داشته باشد. 

2.     آیا کشورهایی که از تعدادپزشک بیشتر و سرانه پزشک مناسبتر برخوردارند شاخص های بهتری از نظر سلامت مردم دارند؟

3.     چه تعداد از فارغ التحصیلان پزشکی در حال حاضر مشغول طبابت نیستند؟ چه تعداد از آنها مهاجرت کرده و در سایر کشورها به طبابت مشغولند؟ دلیل عدم فعالیت آنها چیست؟

دلیل دوم: " بسیاری از بیمارستانها به خصوص در شهرستانهای کمتر برخوردار از کمبود پزشک متخصص رنج می برند."

شواهد مورد نیاز برای تایید دلیل دوم:

1.     آیا در صورت کفایت تعداد پزشکان متخصص، شرایط کار در شهرستانها برای جذب و نگهداشت آنها کافی است؟ ( پرداخت مناسب، مدرسه برای فرزندان، تحمل شرایط دوری از خانواده و ...)

2.     چگونه می توان شرایطی فراهم کرد که در مناطقی که حتی معلم و روحانی ندارند شرایط کار برای پزشک مناسب و جذاب شود؟ اگر طرح اجباری پزشکان حذف شود چند درصد از آنها در مناطق کم برخوردار باقی خواهند ماند؟

3.     آیا نظام سلامت موظف است که هر گونه خدمتی، و هر گونه تخصصی را در هر جایی صرفنظر از تراکم جمعیتی، بار بیماری و ... ارایه نماید؟ نظام مطلوب سطح بندی خدمات در کشور با توجه به خصوصیات فرهنگی و اقلیمی نقاط مختلف کشور چیست؟ آیا خدماتی که در شهرستانها ارایه می شود همگی در قالب نظام سطح بندی خدمات است؟

4.     روند تخصص گرایی و فوق تخصص گرایی در کشور با چه شیبی باید دنبال شود؟ افزایش ظرفیت رشته پزشکی چه تاثیری روی این شیب خواهد داشت؟

دلیل سوم: "مطب پزشکان بسیار شلوغ است که نشان دهنده تعداد ناکافی پزشک در کشور می باشد."

شواهد مورد نیاز برای تایید دلیل سوم:

1.     چند درصد از مطب های فعال در کشور شلوغ هستند؟ میانگین بار مراجعه یک مطب خصوصی (عمومی و تخصصی) چقدر است؟

2.     چند درصد از خدمات تشخیصی درمانی ارایه شده جزو خدمات غیر ضروری هستند که در صورت عدم تجویز هم، روند درمان یا بهبودی بیمار تغییر نخواهد کرد؟

3.     دلایل تجویز خدمات غیر ضروری چیست؟ ( خدمات القایی به علت زیاده خواهی پزشک، خدمات القایی برای جبران هزینه های تمام شده به علت پایین بودن تعرفه، پزشکی تدافعی، درخواست بیمارو..). هرکدام از این دلایل چه سهمی در درخواست های غیر ضروری دارند؟

دلیل چهارم: "وضعیت کمبود پزشک در کشور باعث شده که پزشکان درآمدهای نجومی داشته باشند."

شواهد مورد نیاز برای تایید دلیل چهارم:

1.     چه میزان درآمد، نجومی محسوب می شود و چند درصد از پزشکان دارای درآمد نجومی هستند؟ 

2.     میانگین درآمد پزشکان عمومی و متخصص چقدر است؟ الگوی پراکندگی درآمد بین رشته ها و تخصص های مختلف چگونه است؟

3.     با توجه به سن شروع کسب درآمد، سالهای طولانی آموزش ، مهارت و تخصص لازم برای ارایه خدمت و ریسک ارایه خدمت، درآمد قابل قبول برای پزشکان رشته های گوناگون تخصصی در مقایسه با سایر مشاغل چقدر است ؟

دلیل پنجم : بسیاری ازنخبگان به علت ظرفیت فعلی جذب در دانشگاهها در رشته پزشکی قبول نمی شوند که این باعث سرخوردگی و اتلاف توان و استعداد آنها شده است.

شواهد مورد نیاز برای تایید دلیل پنجم:

1.     تب موجود در بین برخی نخبگان برای ادامه تحصیل در رشته پزشکی چقدر با نقشه جامع علمی کشور متناسب است؟

2.     آیا نخبگان نباید برای حضور در سایر حوزه های علمی ترغیب شوند؟ آیا نباید نخبگان را تشویق به حضور در عرصه های دانشی جدیدی کرد که استقلال و توسعه کشور درآینده نیازمند فعالیت و درخشش در آن عرصه هاست؟ چگونه می توان فعالیت در این عرصه ها را برای نخبگان کشور جذاب کرد؟

سوال های کلی دیگر:

1.     آیا بحث افزایش رشته پزشکی مقدم بر بحثهای ساختاری نظام سلامت در چهل سال گذشته از جمله پزشک خانواده و نظام ارجاع، ارایه دوگانه خدمات (Dual practice)، نظام پرداخت است؟ اگر اراده ای برای تغییر و اصلاح وجود دارد آیا حل آن مسایل و اصلاح ساختاری نظام سلامت در الویت اصلاح و تغییر قرار نمی گیرد؟

2.     بدون حل مشکلات و دوگانگی های ساختاری نظام فعلی سلامت کشور آیا تربیت پزشکان بیشتر،به سود کشور ما خواهد بود یا سایر کشورها؟

بافتار تصمیم گیری: 

در چند هفته گذشته که بحث افزایش ظرفیت مطرح بوده است مسایلی مطرح شده که می توان از آن به عنوان فاکتورهای مخدوش کننده تصمیم گیری نام برد. از جمله :

1.     تعارض منافع گروه پزشکی که به علت منافع خود حاضر نیستند ظرفیت افزایش یابد

2.     سیاستگذاران کشور در چهاردهه گذشته همگی پزشک بوده اند و به گونه ای مسبب وضعیت فعلی هستند.

بنابراین نباید به نظرات آنها توجه کرد چون از طرفی خود ایشان مسببین وضع موجود هستند و از طرف دیگر نظرات آنها دچار تعارض منافع است .

پاسخ: این که برخی از مشکلات کنونی نظام سلامت ناشی از تعارض منافع موجود در این حوزه است انکارناپذیر است. کسی هم ادعا ندارد که همه پزشکان اصول حرفه ای این شغل را کاملا رعایت می کنند. ولی این دلیل نمی شود که هر نظر و سخنی را هر چند دلسوزانه وکارشناسانه با چوب تعارض منافع و سوء استفاده برانیم.

اعضای محترم، گرانقدر و فرهیخته شورای عالی انقلاب فرهنگی

تصمیمی که در شرف گرفتن آن هستید تصمیمی است که برای دهه ها سلامت مردم این کشور را تحت تاثیر قرار خواهد داد. اگر شواهد لازم تایید کننده این تصمیم را در اختیار دارید و جواب سوالاتی که مطرح شد را می دانید لطفا برای آرامش خیال همه کسانی که دغدغه سلامت این مردم را دارند منتشر نمایید. 

و اگرنه لطفا کمی دست نگهدارید و بیشتر جوانب موضوع را بررسی نمایید...

 و من الله التوفیق و علیه التکلان

                                                                               دکتر محمد رضا رضایتمند
                                                                             دانش آموخته اقتصاد سلامت
                                                                   عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان

                                                                             بیست و دوم آذرماه 1400