بیمه تکمیلی که به آن، بیمه درمان تکمیلی و بیمه تکمیلی درمان نیز گفته می‌شود، از انواع بیمه‌های درمان و بیمه‌ای برای جبران هزینه‌های بالای درمان بیماری‌ها است. بخش زیادی از هزینه‌های درمان را در زمان بیماری یا حتی بعد از آن را بیمه تکمیلی پرداخت می‌کند.

اولین نکته‌ای که باید حتما به آن توجه داشته باشید این است که برای این که بتوانید بخش زیادی از هزینه‌های درمان را به بیمه تکمیلی واگذار کنید، می‌بایست اول یک بیمه پایه داشته باشید؛ سپس بیمه تکمیلی تهیه کنید. شما می‌توانید هر سال با پرداخت مبلغ حق بیمه از پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی استفاده کنید. بنابراین ابتدا در مورد بیمه‌های درمان پایه صحبت می‌کنیم.

بیمه‌های درمان پایه

نکته مهمی که قبل از پرداختن به بحث بیمه درمان تکمیلی باید به آن توجه داشت این است که اغلب شرکت‌های بیمه، خدمات بیمه درمان تکمیلی را مازاد بر بیمه‌های پایه ارائه می‌دهند؛ یعنی بیمه‌گزار باید یکی از بیمه‌های پایه مثل بیمه تامین اجتماعی، بیمه خدمات درمانی، بیمه نیروهای مسلح و... را داشته باشد و هنگام استفاده از خدمات پزشکی اول از بیمه پایه استفاده کند.

بیمه درمان تکمیلی هزینه مازاد بر بیمه‌های پایه را مطابق بیمه‌نامه تقبل می‌کند. پس داشتن بیمه پایه برای داشتن بیمه درمان تکمیلی برای بعضی از شرکت‌های بیمه الزامی است.

پوشش‌هایی که در بیمه درمان تکمیلی ارائه می‌شود

• پوشش هزینه‌‌های پاراکلینیکی (سونوگرافی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی و…)
• هزینه بیمارستانی مانند پوشش شیمی درمانی یا بستری
• پرداخت خدمات آزمایشگاهی (نوار قلب، رادیو گرافی)
• هزینه‌های عمل‌های حیاتی جراحی مثل مغز، اعصاب، سرطان، پیوند ریه، کبد و…
• پرداخت هزینه‌های عمل سرپایی (گچ گرفتن، ختنه کردن)
• هزینه جراحی چشم شامل عیوب انکساری
• پرداخت هزینه عینک و سمعک
• پرداخت هزینه‌های دندان پزشکی به جز ایمپلنت، ارتودنسی، دندان مصنوعی و جراحی لثه
• پوشش ویزیت و دارو و خدمات اورژانسی
• پرداخت هزینه حضور همراه برای بیماران زیر ۷ و بالاتر از ۷۰ سال
• پرداخت هزینه‌های درمان ناباروری و نازایی
• پرداخت مبالغ تهیه اروتز
• پوشش بلایای طبیعی و جبران هزینه‌های ناشی از آن

بیمه درمان تکمیلی چه عمل‌های جراحی را پوشش نمی‌دهد؟

بیمه تکمیلی عمل‌های زیبایی را پوشش نمی‌دهد. فقط عمل‌های جراحی را پوشش داده که به‌منظور تکمیل و بهبود سلامتی افراد انجام بگیرد. از جمله عمل‌هایی که تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار نمی‌گیرند به شرح زیر هستند:

• عمل زیبایی بینی (به طور کلی، عمل زیبایی بینی یا هر عمل زیبایی دیگر تحت پوشش بیمه تکمیلی نیست.)
• عمل زیبایی کوچک کردن معده یا لیپوماتیک
• جراحی‌های زیبایی همچون فیلر لب، فیلر بینی
• عمل‌های زیبایی همچون زاویه فک و ...

بیمه تکمیلی گروهی چیست؟

گاهی برخی از کارفرماها یا سازمان و شرکت‌ها برای کارمندانی که در آنجا مشغول به کار هستند، بیمه درمان تکمیلی گروهی تهیه می‌کنند. کارکنان می‌توانند از پوشش‌های بیمه تکمیلی گروهی برای خود و افراد تحت تکفل استفاده نمایند.

بیمه تکمیلی خانواده چیست؟

افرادی که متاهل هستند و محل کارشان برای آنها بیمه تکمیلی تهیه نمی‌کند خودشان باید دست به کار شوند و بیمه تکمیلی خانواده را هم برای خود و هم برای خانواده‌شان تهیه کنند.

بیمه درمان تکمیلی خانواده به‌ویژه برای افرادی مناسب است که عضو سازمان یا گروه خاصی نیستند. این افراد نمی‌توانند بیمه تکمیلی گروهی داشته باشند در این شرایط، تهیه بیمه تکمیلی خانواده می‌تواند بیمه مطلوبی برای آنها باشد.

بیمه تکمیلی انفرادی

کسانی که مجرد هستند و یا به هر دلیلی فقط قصد تهیه بیمه تکمیلی برای خودشان را دارند باید بیمه تکمیلی انفرادی را تهیه کنند. در حقیقت، این بیمه از آن بیمه‌هایی است که به صورت محدود توسط بعضی از شرکت‌های بیمه ارائه می‌شود.

شرایط استفاده از بیمه درمان تکمیلی

یکی از مهم‌ترین نکاتی که درباره بیمه درمان تکمیلی باید بدانیم این است که شرایط استفاده از این بیمه چگونه است. یعنی زمانی که دچار بیماری شدیم یا بخواهیم از خدمات درمانی بیمه خود استفاده کنیم باید چه کاری انجام دهیم.

به 2 روش می‌توان هزینه خدمات درمانی خود را از بیمه درمان تکمیلی دریافت کرد:

دریافت معرفی‌نامه و مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه

در این روش شما قبل از استفاده از خدمات درمانی موردنظر باید به نمایندگی بیمه خود مراجعه کنید. با ارائه گواهی پزشک مبنی بر الزام استفاده از خدمات پزشکی، از بیمه، معرفی‌نامه دریافت کنید. با استفاده از این معرفی‌نامه می‌توانید به یکی از مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه خود مراجعه کنید و از خدمات موردنیاز استفاده کنید. توجه داشته باشید که این خدمات تا سقف تعهد بیمه شما و با کسر فرانشیز قابل استفاده است.

دریافت هزینه از مراکز پرداخت خسارت بیمه

در روش دوم شما می‌توانید به هر مرکز خدمات درمانی که می‌خواهید مراجعه کنید و خدمات موردنظر خود را دریافت کنید. پس از آن گواهی پزشک، فاکتور هزینه‌های پرداخت شده و سایر مدارک لازم را به مرکز پرداخت خسارت بیمه برده و هزینه انجام شده را از بیمه دریافت می‌کنید. توجه داشته باشید که در این حالت مدت زمان محدودی فرصت دارید تا خسارت وارد شده را از بیمه دریافت کنید.

بیمه درمان تکمیلی بازنشستگی تامین اجتماعی

بازنشستگان می‌توانند به همراه همسر و سایر افراد تحت تکفل خود، تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار بگیرند. در واقع، آنها برای ثبت نام بیمه تکمیلی باید به کانون بازنشستگی تامین اجتماعی مراجعه کنند.

نکته‌ای مهم که بازنشستگان محترم باید به آن توجه کنند، این است که بیمه تکمیلی سازمان تامین اجتماعی هیچ گونه ارتباطی با شعبه‌های این سازمان نداشته و صرفا مسئول ثبت نام یا انصراف بیمه‌شدگان است.

بازنشستگان و مستمری‌بگیران تأمین اجتماعی برای ثبت‌نام بیمه تکمیلی باید به سامانه www.kabta.ir مراجعه کنند. متقاضیان باید در هنگام ثبت‌نام در فرم موافقت خود را اعلام کند. البته نیاز است که از طریق دریافت فیش حقوقی از سایت تأمین اجتماعی یا مراجعه به کانون از قطعی شدن ثبت‌نام خود مطمئن شود. بعد از ثبت‌نام، حق بیمه از حقوق بازنشسته کسر خواهد شد.

حالا سوال این است که قیمت بیمه تکمیلی تامین اجتماعی چقدر است؟

حق بیمه تکمیلی برای هر فرد در سال ۱۴۰۲ برابر با ۲۰۵ هزار تومان است. همچنین اینکه سقف تعهدات آن نسبت به سال گذشته افزایش داشته است. سقف تعهدات پوشش‌ها به صورت زیر است:

• بستری‌های فوق تخصصی تا سقف ۷۵ میلیون تومان
• بستری‌های عمومی تا سقف ۳۵ میلیون تومان
• آمبولانس داخل شهر ۱ میلیون تومان
• آمبولانس برون شهری ۲ میلیون تومان
• خدمات پاراکلینیکی و خدمات تشخیص درمان سرپایی تا سقف ۵ میلیون تومان
• عمل مجاز سرپایی تا سقف ۳ میلیون تومان
• آزمایش پاتولوژی تا سقف ۱ میلیون و ۷۵۰ هزار تومان
• عمل لیزیک چشم هر دو چشم تا سقف ۹ میلیون تومان و یک چشم ۴ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان
• بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج درزمینه درمان جراحی‌های سرطان، تأمین هزینه‌های شیمی درمانی، رادیوتراپی و غیره ۲۵ میلیون تومان

اگر بازنشستگان فوت کنند، تکلیف بیمه درمانشان چیست؟

اگر مستمری بگیران یا بازنشستگان فوت کنند، پوشش بیمه متوقف نمی‌شود. خدمات بیمه درمان تکمیلی برای افراد تحت تکفل وی ادامه‌دار خواهد بود.

همچنین بیمه‌شدگان در صورت انصراف از پوشش‌های بیمه تکمیلی از اول قرارداد به مدت ۳ ماه فرصت دارند تا به کانون بازنشستگی مراجعه نمایند. آنها می‌توانند با تکمیل فرم انصراف، از پوشش بیمه‌ای خود انصراف دهند.

تعهدات جدید بیمه تکمیلی تامین اجتماعی ۱۴۰۲-۱۴۰۳

در ادامه خلاصه تعهدات قراداد بیمه درمان بازنشستگان سازمان تامین اجتماعی سال ۱۴۰۲- ۱۴۰۳ که در سایت کانون بازنشستگی تامین اجتماعی در دی ۱۴۰۲ منتشر شده است را ارائه می‌کنیم.

۱۵۲/۵۰۰ تومان مبلغ حق بیمه تکمیلی بابت هر نفر ماهیانه و ۱۵۲/۵۰۰ تومان حق بیمه تکمیلی توسط سازمان تامین اجتماعی پرداخت می‌شود.