مروری بر بیماری کووید-19

• متوسط دوره نهفتگی (latent period): 3-5 روز (از زمان ورود ویروس تا زمانیکه بتواند آنرا به فرد دیگری منتقل کند.)

• متوسط میزان مولد پایه (R0): 2-3 (هر فرد تا زمانیکه دوره عفونت زائیش تمام شود 2-3 نفر را مبتلا می کند).

• متوسط میزان مولد موثر (Re): زیر 1 تا 3. این عدد از یک جامعه به جامعه دیگر و بر اساس میزان آمادگی قبلی، داشتن برنامه، توان و موفقیت دولت و نظام سلامت از یکطرف و همراهی مردم با دولت و نظام سلامت (پاسخدهی) به شدت تغییر می کند. هر وقت به زیر عدد یک برسد یعنی اپیدمی کنترل شده است.

میزان مولد موثر= میزان مواد پایه* (موفقیت نظام سلامت - 1) * (میزان پاسخدهی مناسب مردم - 1)

• دوره عفونت زائی: 10-14 روز پس از شروع علائم

• دوره کمون (Incubation period): 10-14 روز (از زمان ورود ویروس تا زمان شروع علائم بالینی)

• فاصله ابتلای پشت سرهم دو نفر (serial interval): 5-7 روز (زمان بین شروع علائم در نفر اول تا نفر دوم)

• میزان بستری شدن: 18-20 درصد

• میزان فوت در بستری شدگان: 7-10 درصد

• متوسط زمان شروع علائم تا تنگی نفس (برای مواردی که بدحال می شوند): 4-5 روز پس از شروع علائم

• متوسط زمان شروع علائم تا بستری شدن (برای مواردی که بدحال می شوند): 6-7 روز پس از شروع علائم

• متوسط زمان شروع علائم تا دیسترس شدید تنفسی و نیاز به بخش مراقبت ویژه (برای مواردی که بدحال می شوند): 7-8 روز

• متوسط زمان شروع علائم تا مرگ (برای مواردیکه فوت می کنند): 10-12 روز پس از شروع علائم

• راه انتقال: از هر دو راه مستقیم (برای ذرات کوچک، مستقیما از سیستم تنفسی فرد مبتلا به فرد دیگر) و غیر مستقیم (ذرات درشتر، قرار گیری بر روی سطوح مختلف و سپس آلودگی دست فرد دیگر از روی آن سطوح)

نتیجه گیری ساده:

یک فرد در صورت ابتلا، از حدود 5 روز بعد می تواند آنرا به دیگران منقل کند. این دوره سرایت پذیری تا 10 روز هم می تواند ادامه داشته باشد. این در حالی است که در طی چند روز بدون اینکه هیچ علامتی داشته باشد می تواند آنرا به دیگران منتقل کند. در اوائل اپیدمی و یا اگر مدتی بگذرد و نظام سلامت موفق نباشد یا اینکه مردم با نظام سلامت همراهی نکنند، هر فرد در طی این دوره بیش از 2 نفر را مبتلا می کند. حدودا 20 درصد مبتلایان طی 6-7 روز بعد کارشان به بیمارستان می کشد. از این گروه که به بیمارستان می روند، 7-10 درصدشان هم می میرند.

الان در کشور احتمالا و از روی قرائن موجود داریم چه می کنیم؟

محصور کردن عفونت در جامعه (Containment)

• مراقبت (surveillance). یک برنامه متمرکز مراقبت فعال از چند روز پیش در چند استان (قم، گیلان و اصفهان) شروع شده است. در این برنامه ابتدا به صورت غیر حضوری از وضعیت افراد علامتدار در خانوارها اطلاعاتی کسب می شود. سپس در خصوص ایزولاسیون (جدا کردن فرد علامتدار از بقیه افراد) در منزل، زمان و مکان مراجعه در صورت بدحال شدن آموزش داده می شود. در استانهای دیگر هم به ابتکار دانشگاههای علوم پزشکی کشور، برنامه های مشابه و بعضا دقیقتر و موثرتری در حال انجام است. مانند بیماریابی فعال در خانواده های افراد بستری شده به صورت دقیقتر (استان مازندران)، رد یابی تماس افراد مبتلا (استان کردستان) و ...

• تشخیص (ِDiagnosis). آزمایش افراد مشکوک معمولی جامعه انجام نمی شود. آزمایش محدود به بیماران بستری شده و از آن بین هم اکثرا برای افراد بدحالتر انجام می شود. تشخیص قطعی ما هم بر همین اساس صورت گرفته و آمارهای رسمی نیز بر همین اساس اعلام می شود. واضح است که این آمار هرگز نمی تواند بیانگر وضعیت ابتلا در جامعه باشد. از طرف دیگر افراد چندین روز قبل از بستری شدن می توانستند عفونت را به سایر افراد خانواده، محل کار و اجتماع منتقل کنند. متاسفانه مکررا توسط افراد اجرائی و بعضا علمی و حتی در فلوچارتهای پروتکلهای وزارت تاکید می شود که آزمایش فقط برای افراد بستری لازم است. اما برای افراد خواص جامعه مکررا می بینید که بدون بستری شدن می گویند نتیجه آزمایششان مثبت شده و دو هفته باید قرنطینه باشند!

• حفاظت فردی. حفاظت فردی بخوبی انجام نمی شود. زدن ماسک برای موقعیکه بخش قابل توجهی از مردم مبتلا به عفونت (و نه الزاما بیماری) هستند، و هم میدانیم که این ویروس از راه مستقیم تنفسی هم منتقل می شود، در مواقع حضور در تجمعات (مجبور هستیم با فاصله کمتر از 1.5 تا 2 متر نزدیک دیگران برای مدت بیش از 20-30 دقیقه هستیم) کاملا ضروری هست. شستن دست و دست نزدن به چشم و دهان و بینی تا حد متوسطی در جامعه انجام می شود. تغییر آگاهی تا حد نسبتا خوبی ایجاد شده، تغییر نگرش و عملکرد تا حد متوسط ایجاد شده است. بخش قابل توجهی از عملکرد متوسط جامعه در این زمینه به علت، کمبود ماسک و وسائل ضدعفونی کننده در جامعه هست.

• ایزولاسیون (جدا کردن فرد علامتدار از سایر افراد). برای افراد علامتدار بدون انجام آزمایش بسیار کم انجام می شود. برای افراد خواصی که آزمایش قبل از بستری شدن انجام شده ومثبت بوده، تا حد زیادی انجام می شود. برای افراد بستری شده پس از ترخیص، به صورت محدود در نقاهتگاهها و تا حدی در خانوارها انجام می شود. به نظر می رسد این امر از مهمترین دلائل توفیق کم مهار بیماری در جامعه مان می باشد.

• رد یابی افراد تماس داشته با فرد مبتلا. خیلی کم و محدود انجام می شود. این کار برای استانهای با بروز بالا خیلی سخت است ولی برای استانهای با بروز کم یکی از بهترین روشها می باشد. متاسفانه ما امکان آزمایش برای افراد تماس داشته با فرد مبتلا را نداریم.

• قرنطینه کردن افراد بدون علامت دارای سابقه تماس با فرد مبتلا. به صورت محدود و بدون دادن پیام مشخص به آنها انجام می شود. ما برای نظام سلامت تعریف دقیقی از افراد نیازمند به قرنطینه را اعلام نکرده و ساز و کار نظام مندی را برای این کار ابلاغ نکردیم. این افراد نیز عملا نمی توانند متوجه شوند که مبتلا هستند یا خیر (آزمایش انجام نمی شود) و لذا همکاری در حد اطلاع رسانی کلی عمومی در سطح فضاهای مجازی و برای افراد با سطح اجتماعی بالاتر احتمالا صورت می گیرد.

• امکان درمان سرپائی افراد مبتلا و با حال عمومی خوب. به صورت محدود انجام می شود. با یک فرآیند نامشخص و همراه با سردرگمی افراد نیازمند به دارو حتی بر اساس نسخ نوشته شده توسط مراکز اعلام شده وزارت بهداشت و دانشگاهها. این نکته عملا سبب می شود مردم نیازمند دارو، در سطح شهرها دنبال دارو بگردند و هم عفونت را منتشر کنند و هم سبب اضطراب عمومی جامعه می گردد.

کم اثر کردن آثار بیماری در جامعه (Mitigation):

• تعطیلی مدارس و دانشگاهها. این کار اوائل به صورت محدود و نهایتا از 15 اسفند رسما اعلام گردید.

• تعطیلی بازارچه ها و مراکز خرید. این کار به صورت قابل توجهی انجام شده است. اما در بعضی شهرستانها کم و بیش این بازارچه ها تا امروز تشکیل می شده است. در صدا وسیما تبلیغ این مراکز فروش انجام شده و تصاویری از تجمع بیش از حد مردم در این مراکز خرید، منتشر می شود. مهمترین ضعف اینستکه جایگزینی برای بیرون نیامدن مردم و امکان خرید غیر حضوری برایشان فراهم نیست. عملا نتوانستیم سازماندهی به موقع از کسب و کارهای مجازی انجام داده و لذا مردم ناچارا برای خرید به این مراکز می روند.

• تعطیلی تجمعات مذهبی و .... این کار با تعطیلی نماز جمعه در مراکز استانها از 15 اسفند شروع شد. هم اکنون نیز این مراسم تعطیل شده است. برگزاری نماز جماعت مساجد نیز اکثرا تعطیل و جز در بعضی مساجد محلات کوچک، برگزار نمی شود. تعداد نمازگزاران این مساجد نیز بسیار محدود است. مراسم اعتکاف و هیاتهای مذهبی نیز تعطیل شده است. حرم حضرت امام رضا ع و حضرت معصومه س فعلا باز است ولی نماز جماعت تشکیل نمی شود و محدودیتهای جدی برای ورود به حرم اعمال می شود حرم حضرت شاهچراغ ع در شیراز از روز گذشته بسته شد.

• اماکن عمومی مهمانپذیر. بسیاری از استانها اعلام کردند که مسافر نمی پذیرند. اما برای بعضی استانها هنوز اعلام نشده است. بسیاری از هتلها و مهمانسراها میهمان نمی پذیرند اما هنوز تعداد قابل توجهی از آنها در بعضی استانها میهمان می پذیرند.

• تردد در جاده های ورودی استانها. در تعدادی از استانها رسما اعلام شده و جلوگیری می شود. ولی برای تعداد بسیار زیادی از استانها انجام نمی شود. تا حدود 3-4 روز پیش مردم توجه زیادی نمی کردند با اینحال با توجه به تاکیدات زیاد و اطلاع رسانیهای وسیع بخش زیادی از این ترددها کم شد. روز گذشته نیز اعلام شد که قوانین سختری برای این ترددها وضع شده و از امروز اعمال می گردد.

• تردد در داخل شهر. هنوز قانون مشخصی رسما اعلام نشده است. ولی در فضای مجازی اعلام شده که محدودیتهائی مانند جریمه خودروها در صورت عبور دوبار در روز از مقابل یک دوربین اعمال خواهد شد (رسما اعلام نشده است). در کل ترددها به دلیل اطلاع رسانیهای وسیع، کمتر شده است اما هنوز قابل توجه است.

• درمان بیماران. حجم بیماران در بعضی استانها زیاد بوده و عملا بسیار بیشتر از ظرفیت تخت و نیروی انسانی بیمارستانها می باشد. نیاز به سازماندهی دقیقی برای بکار گیری تمامی نیروهای انسانی در سطح یک دانشگاه وجود دارد. بخش قابل توجهی از پرسنل درمانی مبتلا شده و متاسفانه تعدادی از این عزیزان جان خود را از دست دادند و در راه خدمت به هموطنانمان به شهادت رسیدند. نیاز به برنامه ریزی دقیقتری برای هدایت مردم جهت دریافت خدمات مورد نیازشان (کلینیکی و پاراکلینیکی مانند سی تی اسکن و آزمایشات) وجود دارد. نبودن این برنامه ریزی دقیق و اطلاع رسانی مناسب در سطح شهرها، سبب می شود مردمی که بخش قابل توجهی از آنها با احتمال بیشتری از بقیه افراد جامعه مبتلا به این عفونت هستند، در سطح شهر مرتب در حال تردد باشند.

مدیریت (Management)

در سطح کشور و در سطح استانها و بعضا در سطح شهرستانها، ستاد مقابله با این بیماری فعال شده است. سایر دستگاهها هم نیتشان و هم بیاناتشان حاکی از هرگونه همکاری با وزارت بهداشت می باشد اما در عمل به دلیل ضعف سازماندهی ، نبود اطلاعات مناسب و تصمیم گیریهای غیر مبتنی بر شواهد، عملا بسیاری از این مصوبات با تاخیر اجرا شده و یا ناقص اجرا می گردد. بیش از پیش نیازمند فعال شدن ساختارهای قانونی مانند شورایعالی سلامت و نظیر آن در استانها و شهرستانها می باشد. اطلاع رسانی عمومی مبنی بر واقعیات به دلیل نگرانی از ایجاد وحشت در جامعه، سبب شده تا این اطلاعات به موقع و به خوبی منتشر نشود. بنظر میرسد که این امر بیشتر بر فضای شایعات و اعلام گزارشات محدود و غیر نماینده (Non-representative) از جامعه منجر شده و وحشت بیشتری را ایجاد کرده است.

امروز در فضای مجازی اولین گزارش تیم اپیدمیولوژی وزارت بهداشت (بعد از حدود 22 روز از شروع اپیدمی) منتشر شده است. در این گزارش که شامل بیان شرایط کشور و جهان می باشد، به تعداد افراد مبتلا، توزیع ابتلا بر حسب زمان (تعداد مبتلایان در هر روز)، مکان (تعداد تجمعی بر حسب استان) و اشخاص (سن، جنس و علائم اولیه آنها در موقع بستری) صرفا براساس نتایج آزمایشگاهی مثبت، اکتفا شده است. همه می دانیم که با توجه نحوه انتخاب افراد برای انجام آزمایش (صرفا بستری شدگان جمعیت عمومی و داوطلبین افراد خاص دارای وجه بالای سیاسی اجتماعی) بنظر نمی رسد بیانگر خوبی (representative) از جامعه باشند. از طرف دیگر مبنای کار این تیم بر تعداد (frequency) است که باز هم صحیح نمی باشد.

بهتر است گزارشات توزیع استانی و ... بر اساس میزانهای بروز (تعداد تقسیم بر جمعیت) باشد. شاید بهتر باشد، مبنای گزارشات بر اساس تعداد موارد بستری شده به دلیل بیماری کووید-19 باشد چرا که نمونه گیری ما برای آزمایشات کووید-19، کامل نبوده، بعضا از کیفیت مطلوبی بدلیل نمونه گیری نه چندان خوب از سواپ حلق و .. برخوردار نبوده و نسبت نمونه گیری استانها نیز بر اساس مقدار کیتهای تخصیصی، داشتن و یا نداشتن آزمایشگاه استانی، زمان اعلام ناهمگون و بعضا با تاخیر و ... از سازوکار یکسانی برخوردار نیست. با دلائل پیشگفت نه تعداد و نه روند موارد اعلام شده، عملا اطلاعات صحیحی را به مردم و اپیدمیولوژیستها برای کمک به تحلیل این بیماری در این شرایط خاص و خطیر نمیدهد.

امیدواریم اجازه انتشار اطلاعات، در سطح استانی به دانشگاهها داده شده تا نسبت به حساس سازی مردم و مسئولین هر شهر اقدام نمایند. سایتهای منتسب به وزارت بهداشت و خصوصا مرکز مدیریت بیماریهای واگیر (CDC) آمادگی لازم برای مواجه با این شرایط را هنوز پیدا نکرده و به صورت حرفه ای داده و اطلاعات به هنگامی را در خصوص بیماری در اختیار مردم نمی گذارد. (لینک).

چندین ارگان در بدنه وزارت بهداشت (معاونت تحقیقات و فناوری، دانشگاههای علوم پزشکی و ...) به صورت جداگانه و با راه اندازی اپلیکیشنهائی در صدد آگاهی رسانی و رصد وضعیت ابتلا به عفونت و بیماری در جامعه هستند ولی جامعیت و نحوه انجام این امور ساختارمند نیست. بر اساس همین داده ها و احتمالا بعضی دیگر از داده ها مراکز غیر مرتبط (مرکز تحقیقات بیماریهای غیرواگیر به دلیل داشتن توان و بنیه زیاد خودش و امکاناتی که به طور ویژه به آنها داده می شود) نقاط پرخطر را در سطح کشور مشخص می کنند.

وزارت ارتباطات و فناوری اطلاعات نیز کارهای مشابهی را انجام داده و از طرق مختلف به مردم اطلاع رسانی می کند. نبود مرکز فرماندهی واحد، کارا و مقتدر (ICS) بیش از پیش و در شرایطی که نظام سلامت کشور ما زیر بار رفته است، خودنمائی می کند. امروز بهترین زمان برای زیر بار بردن و یافتن اشکالات و اصلاح آن برای ساختارهائی مانند پزشک خانواده، سفیر سلامت، محله های سلامت، خود مراقبتی، و ... که در تحول سلامت (بخش بهداشت) برای آن هزینه زیادی شده است، می باشد.