درپی وقوع سانحه هوایی MD۸۳ شرکت هواپیمایی کاسپین، خلاصه‌ای از گزارش سانحه به زبان فارسی و همچنین گزارش نهایی بررسی سانحه به زبان انگلیسی جهت اهداف پیشگیرانه و ارتقای ایمنی پرواز‌ها به طور عمومی در تارنمای سازمان منتشر شود.

شرح مختصر سانحه:

پرواز برنامه ریزی تجاری شماره ۰۱۹۰ شرکت هواپیمایی کاسپین با هواپیمای بوئینگ MD۸۳ به علامت ثبت CPZ-EP، در ساعت ۹:۰۶ به وقت محلی از تهران به فرودگاه ماهشهر برنامه ریزی شده بود. پس از انجام هماهنگی‌های پرواز، این هواپیما با ۱۹۰ مسافر و ۱ خدمه پروازی در ساعت ۶:۰۶ دقیقه به وقت محلی از باند ۰۱ چپ فرودگاه مهرآباد به پرواز درآمده و پس از حدود ۶ دقیقه پرواز و اوج گری تا ارتفاع ۹۰ هزار پایی، آماده فرود در باند ۱۹ فرودگاه ماهشهر می‌شود. در این زمان هدایت پرواز به عهده خلبان بوده و پس از فرود در ساعت ۹:۰۶ به وقت محلی هواپیما از انتهای باند خارج شده و پس از برخورد با فنس حفاظتی از محیط فرودگاه خارج و در ابتدای بلوار اصلی ماهشهر به بندر امام خمینی(ره) در فاصله حدود ۱۶۶ متری باند متوقف شده است.

تمامی ۱۶۶ سرنشین هواپیما در سلامت کامل از هواپیما تخلیه شده و با اعلام وقوع سانحه از سوی واحد برج فرودگاه، تیم‌های امدادی در اسرع وقت در محل حادثه حضور یافته و اقدامات مقتضی صورت پذیرفته است. فقط به دو نفرسرنشین آسیب اندکی وارد شده که نیازمند به اقدامات پزشکی خاصی نبوده اند.

یافته‌های سانحه هم عبارت است از: پس از انجام تحقیقات متعدد و تحلیل اطلاعات به دست آمده و بازخوانی دستگاه‌های ثبت و ضبط اطلاعات پروازی هواپیما در تهران، یافته‌های زیر در نتیجه گیری سانحه مشاهده شده که در انتها منجر به خطای خلبان پرواز مبنی بر فرود نامناسب در باند فرودگاه شده است:

تغییر در برنامه پروازی خدمه پروازی توسط شرکت کاسپین  و اطلاع رسانی غیرموثر در خصوص تغییرات اعمال شده در برنامه پروازی و تغییر مقصد در انتها موجب تاخیر کمک خلبان در واحد دیسپچ شده و خدمه پروازی توجیه کافی قبل از پرواز نداشته اند.

همچنین پذیرش مخاطره در خصوص حمل سوخت بیشتر توسط خلبان و دیسپچربر خلاف سیاست شرکت انجام پذیرفته که خود باعث زیاد شدن سرعت الزام برای فرود شده است.

سامانه پایش اطلاعات پرواز‌های شرکت هواپیمایی کاسپین (FDM) موفق به شناسایی رفتار مخاطره آمیز خلبان در خلال پرواز‌ها نشده است.

توافق نامه بین مرکز کنترل فضای کشور و فرودگاه اهواز در خصوص پرواز‌های ورودی به فرودگاه ماهشهر اجرا نشده و علاوه بر خبردار نشدن فرودگاه اهواز از پرواز فوق، کنترلر مرکز کنترل فضای کشور، پرواز را در ارتفاعی بالاتر از ارتفاع توافق شده (حداقل مسیر) تحویل فرودگاه ماهشهر داده است.مدیریت ضعیف ترافیک هوایی توسط کنترلررادار مرکز کنترل پرواز مشهود است.

پس از رسیدن پرواز به نزدیکی فرودگاه، خلبان طرح ورودی پیشنهادی برای باند ۹۱ از طریق ۱ E GODMO را نپذیرفته و تصمیم برای فرود در باند ۱۹ از طریق ۱  F GODMO گرفته که همزمانی شرایط باد پشت (Tailwind) برای هواپیما، سرعت ملزوم اضافی باتوجه به وزن آن و ارتفاع زیاد باعث شده تا سرعت فرود از مقدار تعیین شده ۱۹۰ نات به ۱۰۱ نات افزایش یافته که باعث از دست رفتن دو سوم طول باند می‌گردد.

ضعف مدیریت کابین خلبانان (CRM) و رعایت نشدن رویه عملیاتی هواپیما (SOP) در مرحله آخر پرواز باعث شده که انصراف از فرود انجام نشده و در انتها عملیات فرود نامتعارف با چرخ جلو بر روی باند انجام شود که در انتها به دلیل کم آوردن طول باند، هواپیما دچار سانحه شده است.

محصور بودن فرودگاه ما بین یک جاده و خطوط انتقال برق صنایع پتروشیمی باعث رعایت نشدن مفاد آیین نامه دولت درخصوص احداث، توسعه، بهره برداری و مدیریت فرودگاه‌های غیرنظامی شده است.

با توجه به اینکه وجود عامل انسانی خطای خلبان مبنی بر تصمیم گیری‌های مخاطره آمیز برای فرود نامتعارف در باند فرودگاه ماهشهر به عنوان علت اصلی وقوع سانحه شناخته شده است، با توجه به رهنمون مقام عالی وزارت راه و شهرسازی به منظور انجام اقدمات پیشگیرانه، شرکت هواپیمایی کاسپین همکاری خود را با خلبان با سن ۶۰ سال به اتمام رسانده و آموزش‌های الزام را جهت بازگشت کمک خلبان به فعالیت پروازی مجدد انجام داد.

امید است تا با انجام پیشنهادات ایمنی مندرج در انتهای گزارش بررسی سانحه توسط نهاد‌های ذیربط، از وقوع سوانح و حوادث مشابه پیشگیری شود.

گزارش نهایی حادثه فرودگاه ماهشهر

گفتنی است، هواپیمای پرواز شماره ۶۹۳۶ تهران - ماهشهر مربوط به شرکت هواپیمایی کاسپین که ساعت ۶:۴۰ دقیقه روز دوشنبه ۷ بهمن ۱۳۹۸ تهران را به قصد ماهشهر ترک کرد، هنگام نشستن در فرودگاه مقصد ساعت ۷:۳۵ دقیقه از باند خارج و پس از برخورد به فنس‌های پایانی فرودگاه وارد اتوبان ماهشهر - اهواز شد.